Dr. Ιωάννης Ζερβομανωλάκης, MD, PhD, MBA, MPH.  Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Βόννης, Εξειδικευμένος στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή, Διευθύνων Σύμβουλος Μονάδας Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής ΥΓΕΙΑ IVF ΕΜΒΡΥΟΓΕΝΕΣΙΣ 

 

Η εντυπωσιακή εξέλιξη που γνωρίζει η παιδιατρική ογκολογία τα τελευταία 40 χρόνια  έχει οδηγήσει σε επιτυχή θεραπεία πάνω από 80% των κοριτσιών και αγοριών με καρκίνο. Η πιθανότητα να συναντήσουν τα παιδιά αυτά δυσκολίες στην απόκτηση παιδιών ως ενήλικες δεν είναι κάτι που έρχεται στο προσκήνιο παρά μόνο όταν οι ασθενείς ενηλικιωθούν. Συγκεκριμένα, τα κορίτσια έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν ωοθηκική ανεπάρκεια που προκαλείται από τη χημειοθεραπεία και ακτινοβολία. Στα αγόρια η ελάττωση ή απουσία σπερματοζωαρίων στο σπερματικό υγρό όταν είναι πλέον ενήλικοι άνδρες τους αναγκάζει να καταφύγουν σε μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής ή στη λύση της δωρεάς σπέρματος για να αποκτήσουν παιδί.

Η επιστήμη δίνει σήμερα λύσεις διατήρησης γονιμότητας. Στο κείμενο αυτό παρουσιάζονται με απλό τρόπο οι συνέπειες της κυτταροτοξικής θεραπείας στη λειτουργία ωοθηκών και όρχεων, αλλά και οι πιθανότητες θεραπείας για διατήρηση της ωοθηκικής λειτουργίας, η κατάψυξη σπέρματος καθώς και οι εναλλακτικές που υπάρχουν σε περίπτωση που η διατήρηση γονιμότητας πριν την έναρξη της θεραπείας δεν ήταν εφικτή.

Γοναδοτοξικότητα μετά τη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία

Τα αγόρια αντιμετωπίζουν γενικά τον ίδιο μικρό ή μεγάλο κίνδυνο απώλειας αναπαραγωγικής ικανότητας μετά την αντινεοπλασματική θεραπεία ανεξάρτητα από την ηλικία τους. Στα κορίτσια ο κίνδυνος διαφέρει ανάλογα με την ηλικία, τη νόσο και το σχήμα της θεραπείας. Υπολογίζεται ότι τα κορίτσια διαθέτουν  περίπου 1 – 2 εκατομμύρια ωοθυλάκια τη στιγμή της γέννησής τους. Ο αριθμός μειώνεται στα 300.000 – 500.000 ωοθυλάκια στην εφηβεία. Η κυτταροτοξικότητα της χημειοθεραπείας, που είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση του καρκίνου δεν επηρεάζει με τον ίδιο τρόπο όλους τους ασθενείς. Φαίνεται ωστόσο ότι είναι πιο έντονη σε ασθενείς που λαμβάνουν αλκυλιωτικούς παράγοντες, δηλ. κυκλοφωσφαμίδη, μπουσουλφάνη ή μελφαλάνη. Η ακτινοβολία δόσης 6 Gy στα αγόρια οδηγεί σε πλήρη αζωοσπερμία, ενώ στα κορίτσια η αντίστοιχη δόση που οδηγεί σε αμηνόρροια κυμαίνεται στα 15 Gy.  Οι αριθμοί αποκτούν ιδιαίτερη σημασία σε αγόρια και κορίτσια που προχωρούν σε μεταμόσχευση μυελού των οστών λόγω των υψηλών δόσεων αλκυλιωτικών παραγόντων με ή χωρίς ακτινοβολία.

Προγραμματισμός ενημέρωσης για τη διατήρηση της γονιμότητας

Τη στιγμή της διάγνωσης, ο προγραμματισμός της κατάλληλης θεραπείας έχει απόλυτη προτεραιότητα. Ακόμη και αν δεν υπάρχει πολύς διαθέσιμος χρόνος και πρέπει να  προγραμματιστούν άμεσα τα επόμενα βήματα, οι ειδικοί ογκολόγοι πρέπει άμεσα να συζητήσουν με τα παιδιά και τους γονείς τους για τις μακροπρόθεσμες συνέπειες της θεραπείας όσον αφορά στην απόκτηση παιδιών. Από εκεί και πέρα, η ενημέρωση αποτελεί αρμοδιότητα μιας εξειδικευμένης ομάδας, η οποία διαθέτει παιδιάτρους, αιματολόγους, ακτινοθεραπευτές, γυναικολόγους, ενδοκρινολόγους, χειρουργούς, ουρολόγους και ψυχολόγους, ώστε να μπορέσουν τα παιδιά και οι γονείς τους να έχουν όσο το δυνατόν πληρέστερη εικόνα για το τι πρόκειται να τους απασχολήσει αρκετά χρόνια αργότερα, όταν αποφασίσουν να γίνουν οι ίδιοι γονείς, αλλά κυρίως τί πρέπει να κάνουν άμεσα ώστε να αυξήσουν τις πιθανότητες να αποκτήσουν τη δική τους οικογένεια την κατάλληλη στιγμή. Η κατάψυξη γενετικού υλικού, εφόσον αυτό είναι εφικτό, αποτελεί ύψιστη προτεραιότητα.

Πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια στα κορίτσια

Η ωοθηκική ανεπάρκεια που μπορεί να προκληθεί από τη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία αρχίζει να απασχολεί τα κορίτσια από τη στιγμή που θα έπρεπε να μπουν στην εφηβεία και συνδέεται με την απουσία εμμήνου ρύσης, που είναι και το βασικό σύμπτωμα. Αργότερα, η ανεπάρκεια εκφράζεται με κλιμακτηριακά συμπτώματα στην ενήλικη ζωή, όπως εξάψεις, εφιδρώσεις, ζάλη και κεφαλαλγίες. Επιπλέον, οι ασθενείς πάσχουν συχνά από οργανικές νόσους που συνδέονται με την έλλειψη οιστρογόνων, δηλαδή οστεοπόρωση, καρδιαγγειακές νόσους, ατροφία του ουρογεννητικού συστήματος και δυσπαρευνία. Οι ψυχικές συνέπειες είναι δύσκολο να ελεγχθούν και για τον λόγο αυτό συχνά υποτιμώνται. Απώλεια της libido, διαταραχές της διάθεσης, αϋπνίες, φοβίες, ευερεθιστότητα, διαταραχές της μνήμης και της συγκέντρωσης επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής της γυναίκας. Είναι αυτονόητο ότι η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης με τη μορφή χαπιών ή αυτοκόλλητων είναι απαραίτητη, εφόσον δεν αντενδείκνυται λόγω της βασικής νόσου, και αποτελεί βασικό όπλο για την υγεία των ασθενών.

Δυνατότητες διατήρησης γονιμότητας στα κορίτσια

Η διατήρηση γονιμότητας στα κορίτσια απαιτεί περισσότερο χρόνο προετοιμασίας, οπότε ο άμεσος προγραμματισμός των επόμενων βημάτων είναι πολύ σημαντικός. Οι διαθέσιμες μέθοδοι ανάλογα με την ηλικία, τη έναρξη ή όχι της εμμήνου ρύσεως και την ασθένεια καθαυτή περιλαμβάνουν την κατάψυξη ωοθηκικού ιστού, την μετάθεση των ωοθηκών έξω από το πεδίο της ακτινοβολίας και την κατάψυξη ωαρίων εφόσον τα κορίτσια έχουν ήδη μπει στην εφηβεία. Ας μην υποτιμάται επίσης η ευνοϊκή επίδραση της λήψης μέτρων διατήρησης γονιμότητας στην ψυχολογική κατάσταση των νεαρών ασθενών, που ξέρουν ότι έκαναν ό,τι έπρεπε ώστε να αντιμετωπίσουν το ζήτημα της μητρότητας με αισιοδοξία.  Η δράση των GnRH αναλόγων για την καταστολή λειτουργίας των ωοθηκών σε κορίτσια που υποβάλλονται σε θεραπεία ενώ έχουν ήδη μπει στην εφηβεία φαίνεται ότι έχει θέση στη θεραπευτική φαρέτρα, αλλά παραμένει υπό συζήτηση αναφορικά με την αποτελεσματικότητά της.

Λαπαροσκόπηση και κατάψυξη ιστών ωοθήκης για επαναμεταμόσχευση μετά το τέλος της θεραπείας

Η λαπαροσκόπηση και κατάψυξη ιστών ωοθήκης, για επαναμεταμόσχευση μετά το τέλος της θεραπείας είναι μια πολλά υποσχόμενη λύση, η οποία έχει οδηγήσει σε γέννηση πάνω από 180 παιδιών παγκοσμίως. Κατόπιν συνεννόησης με τους θεράποντες ογκολόγους για τη δυνατότητα υποβολής της ασθενούς στη λαπαροσκοπική επέμβαση αφαιρείται με λαπαροσκόπηση το 50% του ιστού της μιας ωοθήκης. Μέρος του ιστού αποστέλλεται στο παθολογοανατομικό εργαστήριο, για να αποκλειστεί η πιθανότητα κακοήθειας και να εκτιμηθεί η πυκνότητα των ωοθυλακίων. Ο υπόλοιπος ιστός καταψύχεται σύμφωνα με το αργό πρωτόκολλο κατάψυξης. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, σε περίπτωση επιθυμίας απόκτησης παιδιών τοποθετείται ο ωοθηκικός ιστός με ορθότοπη επαναμεταμόσχευση, είτε στην επιφάνεια της ωοθήκης είτε σε μια περιτοναϊκή θήκη που δημιουργείται για τον σκοπό αυτό.

Μετάθεση ωοθηκών πριν από την ακτινοθεραπεία

Στα κορίτσια που πρέπει να υποβληθούν σε ακτινοβολία, λόγω όγκου στην πύελο, μπορούν να μετατεθούν λαπαροσκοπικά οι ωοθήκες έξω από το πεδίο της ακτινοβολίας. Οι ωοθήκες κινητοποιούνται για να μετατεθούν και σταθεροποιούνται με clips από τιτάνιο για να είναι ορατά από τους ακτινοθεραπευτές. Όταν ως ενήλικες πλέον επιβιώσαντες αποφασίσουν να αποκτήσουν παιδιά, γίνεται ωοληψία από τις ωοθήκες, είτε κολπικά είτε στα πλαίσια νέας λαπαροσκόπησης.

Κατάψυξη ωαρίων

Η κατάψυξη ωαρίων είναι εφικτή με λήψη από τον κόλπο εφόσον το κορίτσι έχει ήδη μπει στην εφηβεία. Η συγκεκριμένη τεχνική θεωρείται απόλυτα ασφαλής με βάση τις μελέτες που γίνονται σε παγκόσμιο επίπεδο. Όπως και σε μια κλασική προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης, τα βήματα της θεραπείας είναι απλά. Το κορίτσι κάνει ενέσεις με μικρή βελόνα κάτω από το δέρμα, για να ωριμάσουν τα ωάρια στην ωοθήκη. Στο διάστημα αυτό, παρακολουθείται με υπερηχογραφήματα και λήψεις αίματος για έλεγχο των ορμονών. Όταν ωριμάσουν τα ωάρια, αφαιρούνται από την ωοθήκη με ελαφρά νάρκωση. Η λεγόμενη ωοληψία γίνεται από τον κόλπο, διαρκεί λίγα λεπτά και δεν απαιτεί μεγαλύτερη χειρουργική επέμβαση. Έτσι, το κορίτσι  φεύγει από την κλινική λίγες ώρες αργότερα και μπορεί να ξεκινήσει τη θεραπεία της. Τα ωάρια που αφαιρούνται καταψύχονται στο εργαστήριο με τη μέθοδο της υαλοποίησης, όπου και μπορούν να παραμείνουν για πολλά χρόνια, χωρίς να επηρεάζεται η ποιότητα τους. Όταν η επιβιώσασα γυναίκα επιθυμεί να κάνει παιδιά, τα ωάρια αποψύχονται και προετοιμάζονται για να γονιμοποιηθούν στο εργαστήριο μαζί με το σπέρμα του άνδρα. Τα έμβρυα που προκύπτουν τοποθετούνται στη μήτρα χωρίς νάρκωση με ένα μικρό καθετήρα δύο με πέντε μέρες αργότερα.

Η εξέλιξη της τεχνολογίας στο χώρο της εξωσωματικής γονιμοποίησης οδηγεί σε ποσοστά επιβίωσης των ωαρίων πάνω από 90% μετά από απόψυξη. Επομένως, σήμερα μιλάμε για ποσοστά εγκυμοσύνης πάνω από 50% μετά από γονιμοποίηση αποψυγμένων ωαρίων. Εξάλλου, οι ορμόνες που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη διέγερση των ωοθηκών θεωρούνται εξαιρετικά ασφαλείς. Όλες οι μελέτες έως τώρα δείχνουν ότι ο φόβος των ασθενών που κάνουν θεραπεία γονιμότητας ότι θα εμφανίσουν καρκίνο στο μέλλον δεν είναι δικαιολογημένος.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, η κατάψυξη ωαρίων είναι ύψιστης προτεραιότητας και στις νεαρές ενήλικες που είχαν ιστορικό αντινεοπλασματικής θεραπείας στο παρελθόν. Ακόμη και αν έχουν περίοδο, η ωοθηκική λειτουργία είναι σίγουρα επηρεασμένη και η πιθανότητα πρόωρης εμμηνόπαυσης είναι μεγαλύτερη σε σχέση με άλλες συνομήλικές τους χωρίς το ίδιο ιστορικό.  Η μέτρηση της ΑΜΗ, της αντιμυλλέριου ορμόνης, είναι ένας αξιόπιστος δείκτης ωοθηκικής επάρκειας και μας δίνει τη δυνατότητα να εκτιμήσουμε πόσο απαραίτητη είναι η διαδικασία κατάψυξης ωαρίων και πόσος χρόνος είναι πρακτικά διαθέσιμος μέχρι να ληφθεί η απόφαση κατάψυξης.

Δυνατότητες διατήρησης γονιμότητας στα αγόρια

Η δυνατότητα διατήρησης γονιμότητας στα αγόρια αποτελεί άμεση συνάρτηση της ηλικίας τους και της δυνατότητας εκσπερμάτισης, καθώς η λήψη σπέρματος για κατάψυξη γίνεται με αυνανισμό. Στην περίπτωση που η εκσπερμάτιση δεν είναι εφικτή, η κατάψυξη ορχικού ιστού είναι μια θεωρητική επιλογή, εφόσον βρεθούν ώριμα σπερματοζωάρια στο τεμάχιο ορχικού ιστού που αφαιρείται. Η λήψη σπερματογόνιων βλαστοκυττάρων στα μικρότερα αγόρια είναι μια ιδιαίτερα ελκυστική σκέψη, η οποία ωστόσο παραμένει πειραματική και δεν έχει οδηγήσει μέχρι τώρα σε γεννήσεις.

Πώς παρακολουθούμε την αναπαραγωγική ικανότητα μετά την ενηλικίωση

Η παρακολούθηση της αναπαραγωγικής ικανότητας είναι εύκολη. Στα κορίτσια, το ιστορικό του κύκλου και συγκεκριμένα  η συχνότητα και διάρκεια της αιμορραγίας, η γυναικολογική εξέταση με υπερηχογραφικό έλεγχο και η μέτρηση ορμονών, ειδικά της αντιμυλλέριου ορμόνης, μας δίνουν πλήρη εικόνα, τόσο για την αναπαραγωγική λειτουργία στο παρόν όσο και για τη δυνατότητα απόκτησης παιδιών στο μέλλον. Εφόσον κρίνεται απαραίτητη η ορμονική υποκατάσταση, η άμεση έναρξη λήψης χαπιών ή αυτοκόλλητων που περιέχουν ορμόνες αποκαθιστά τη γυναικολογική υγεία της γυναίκας, χωρίς δυστυχώς να επιτρέπει την αναγέννηση των ωοθηκών, εφόσον η τοξική τους βλάβη είναι μόνιμη.  Στα αγόρια, ο ορμονικός έλεγχος, η ουρολογική εκτίμηση του μεγέθους και της αιμάτωσης των όρχεων  αλλά κυρίως η εξέταση του σπερμοδιαγράμματος και η καταγραφή του αριθμού, κινητικότητας και μορφολογίας των σπερματοζωαρίων μας δίνουν άμεση απάντηση.

Η λύση της δωρεάς ωαρίων και σπέρματος  σε ενήλικες χωρίς αναπαραγωγική ικανότητα

Αν και επιθυμητή, η κατάψυξη γενετικού υλικού δεν είναι πάντα εφικτή. Στους ενήλικες με ιστορικό αντινεοπλασματικής θεραπείας στην παιδική ηλικία, οι οποίοι δεν διαθέτουν πλέον διαθέσιμα δικά τους ωάρια και σπερματοζωάρια, η επιστήμη δίνει πλέον τη λύση απόκτησης παιδιών μέσω της χρήσης δανεικών ωαρίων και σπερματοζωαρίων από τράπεζες γεννητικού υλικού. Επίσης, σε γυναίκες που δεν μπορούν να κυοφορήσουν για ιατρικούς λόγους, όπως στην περίπτωση ατροφικής μήτρας μετά από ακτινοβολία στην πύελο σε παιδική ή εφηβική ηλικία, η παρένθετη μητρότητα αποτελεί μια αξιόπιστη λύση.

Επίλογος

Η δυνατότητα απόκτησης παιδιών αποτελεί δικαίωμα για όλους, πόσο μάλλον για τους ανθρώπους με ιστορικό καρκίνου στην παιδική ηλικία, αρκεί να υπάρχουν η έγκαιρη ενημέρωση από εξειδικευμένη ομάδα και η αξιοποίηση των λύσεων που δίνει η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Είναι σημαντικό, να μη χαθεί πολύτιμος χρόνος και να δοθούν όλες οι πληροφορίες στα παιδιά και τους γονείς τους, ώστε να κάνουν συνειδητές επιλογές και να ξέρουν άμεσα τί πρέπει να κάνουν, αλλά και ποιες είναι οι εναλλακτικές που έχουν ως μετέπειτα ενήλικες.